L'intégration des acteurs pour l'autonomie des personnes âgées

Les acteurs territoriaux du parcours

 

Un travail collaboratif 

  • Dans l'esprit du guichet intégré, les MAIA de l'Aude travaillent ensemble avec les partenaires du territoire oeuvrant à la prise en charge des personnes âgées sur le département, que ce soit dans le champ  sanitaire, médico-social ou social.

les Espaces Séniors du Département 

  • Les Espaces Séniors du Département sont  des  guichets d’accueil, d’information et de coordination. Ils constituent le lieu d’information privilégié des personnes âgées et de leur entourage. Les Espaces Séniors permettent en effet d'obtenir toutes les informations utiles pour la vie quotidienne des personnes âgées : aides financières, maintien à domicile, amélioration de l'habitat, structures d'hébergement, mesures de protection, loisirs, vie sociale et relationnelle. Il en existe cinq sur le département de l'Aude

Les services du Département

Les CH - Centres Hospitaliers

  • le CH de Carcassonne 
  • le CH de Narbonne 
  • le CH de Lézignan Corbiéres 
  • le CH de Castelnaudary
  • le CH de Limoux Quillan 

La Consultation mémoire des Centres Hospitaliers (CM)

  • a pour objectif de diagnostiquer et d'évaluer un potentiel trouble de la mémoire mais aussi un trouble éventuel du langage ou de l'orientation. Après un bilan composé de tests de mémoire, d'une évaluation psychologique et de tests cliniques, l'équipe pluridisciplinaire de la Consultation Mémoire propose une prise en charge adaptée à chaque patient. La Consultation mémoire peut être demandée par un professionnel de santé mais aussi par la personne elle-même ou par son entourage

Le Réseau de Santé Gérontologique de la Moyenne et Haute Vallée

Les Permanences d'Accès aux Soins de Santé (PASS) 

  • proposent un accueil inconditionnel et un accompagnement dans l'accès au système de santé des personnes sans couverture médicale ou avec une couverture partielle. Leur rôle est defaciliter l'accès aux soins des personnes démunies et de les accompagner dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leurs droits. elles sont implantées au sein des hôpitaux afin de disposer d'un accès aux plateaux techniques. Les PASS travaillent avec un réseau de professionnels médicaux et sociaux.

Les Maisons de Service Publics (MSAP)

  • sont des guichets d’accueil polyvalents qui assurent :
    • Une écoute personnalisée en toute confidentialité
    • Une aide dans les démarches administratives
    • Une information sur les services publics
      Le site internet officiel où vous pourrez trouver de nombreuses informations concernant les Maisons de services au public (MSAP) : https://www.maisondeservicesaupublic.fr/

La Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH)

  • La Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH) est un lieu unique destiné à faciliter les démarches des personnes handicapées. La MDPH offre un accès unifié aux droits et prestations prévus pour les personnes handicapées dans le département de l'Aude (11). La MDPH exerce une mission d’accueil, d’information, d’accompagnement et de conseil des personnes handicapées et de leur famille ainsi que de sensibilisation de tous les citoyens aux handicaps

Les Courts Séjours Gériatriques (CSG)

  • Proposent une hospitalisation à des personnes âgées fragiles avec des problèmes de santé multiples pour une évaluation complète (pose de diagnostic et mise en place de traitements adaptés) 

Les Equipes Mobiles de Gériatrie (EMG)

  • Les équipes mobiles de gériatrie sont des unités d’évaluation pluridisciplinaires composées de médecins gériatres, d’infirmières, d’ergothérapeutes et de secrétaires. Véritable interface entre la ville et l’hôpital, elles ont pour mission d’optimiser la prise en charge de la personne âgée tout au long de son parcours de soins. 
  • Elle effectue des évaluations gériatriques standardisées à la demande des équipes médicale et soignante.

    Cette évaluation médico psycho sociale est réalisable dans tout type de service (services d’urgences, de spécialités médicales et chirurgicales). L’UMG accompagne les équipes médicales et soignantes dans la prise en charge des patients âgés hospitalisés. Elle évalue la situation globale du patient en identifiant les différents syndromes gériatriques. L’équipe peut intervenir pour des demandes d’avis thérapeutiques, l’évaluation des fonctions cognitives, une aide à l’orientation, un soutien à la réflexion éthique, l’élaboration d’un projet de retour à domicile. Elle favorise le suivi dans la filière gériatrique. A la demande des services non gériatriques, l’UMG peut participer à des actions formatives autour de la problématique de la personne âgée. 

Les Unités Cognitivo-Comportementales (UCC)

  • Mettent en place une stratégie médicale et paramédicale de prise en soins des troubles comportementaux en s'appuyant sur les thérapies non médicamenteuses, pour permettre une réintégration du lieu de vie habituel (domicile, institution ...)

Les Equipes Mobiles de Soins Palliatifs (EMSP)

  • C'est une équipe composée de différents professionnels (personnel infirmier, médecins, travailleurs sociaux et autres) qui offre des soins spécialisés :
    • Permettre la mise en place de soins palliatifs (soulager la douleur et les autres symptômes difficiles)
    • Apporter soutien et écoute au patient et à ses proches
    • Construire un projet de soins cohérent et respectueux de la dignité de la personne
    • Soutenir les aidants dans un contexte de maladie grave et de fin de vie proche

L'Hospitalisation à Domicile (HAD)

  • L’hospitalisation à domicile est une hospitalisation à temps complet au cours de laquelle les soins sont effectués au domicile de la personne. L’HAD couvre maintenant l’ensemble du territoire national, et constitue désormais une des réponses à l’aspiration grandissante de la population à être soignée dans son environnement familier quand la situation le permet.
  • Elle assure des soins non réalisables en ville car trop complexes, trop intenses ou trop techniques, pour des personnes qui ont besoin de continuité des soins et d’une équipe de coordination pluridisciplinaire (infirmières, rééducateurs, assistante sociale, psychologue, diététicienne…) et médicalisée (il y a toujours un médecin coordonnateur en HAD).
  • Sans l’HAD, les personnes qu’elle accueille seraient maintenues en établissement hospitalier ; elle permet donc de raccourcir une hospitalisation en établissement, voire parfois de l’éviter complètement.

Les Centres Médico-Psycologiques (CMP)

  • Leur mission :
    • Accueillir les personnes ressentant des difficultés d’ordre psychologique (y compris en situation de crise et d’urgence)
    • Proposer des consultations médicales et des entretiens infirmiers, de diagnostic, d’orientation, et de consultations psychothérapeutiques
    • Promouvoir des actions de prévention, de travail en réseau et de partenariat, de réhabilitation sociale
    • Développer les partenariats (intra hospitaliers et extérieurs) pour améliorer l’efficacité des prises en charge et renforcer le travail de liaison et de coordination

Les Sercices de Soins Iinfirmiers à Domiciles (SSIAD)

  • Leur mission :
    • Assurer les toilettes directes ou avec stimulation
    • Surveiller l’hydratation et les fonctions d’élimination
    • Aider au change, à l’habillage, transfert et mobilisation, soins dermatologiques
    • Favoriser la stimulation intellectuelle et le soutien psychologique

Cartographie des SSIAD de l'AUDE

Les Equipes Spécialisées Alzheimer (ESA)

  • Réalisent à domicile des séances de réhabilitation en utilisant les capacités restantes ou ignorées pour améliorer l’autonomie dans les activités de la vie courante.
  • Elles visent, dans le respect de la volonté du malade, à mobiliser ses capacités, à adapter l’environnement, à préserver une vie sociale et relationnelle et à transférer à l’aidant des compétences adaptées à la situation.

Les Accueils de Jour (AJ)

  • Leur mission :
    • Proposer une prise en charge à la journée des personnes atteintes de pathologies neurodégénératives et vivant à leur domicile 
    • Prévenir la perte d’autonomie et maintenir les capacités existantes.
    • Redonner une vie sociale.
    • Favoriser le maintien à domicile.
    • Proposer un accompagnement aux familles et apporter un soutien psychologique aux aidants.

La Plateforme d'accompagnement et de Répit (PARA)

  • Sa mission :
    • Apporter informations, conseil et écoute à l’aidant sur les troubles liés à la maladie
    • Prestation de répit et/ou soutien aidant / aidé
    • Favoriser le maintien de la vie sociale et du lien aidant / aidé
    • Proposer un accompagnement aidant / aidé

Les Etablissements d'Herbergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD)

  • Accueillent les personnes dont le maintien à domicile est compromis en raison d’une perte d’autonomie fonctionnelle ou psychique, mais aussi les personnes âgées autonomes et valides voulant vivre en collectivité

Les Hébergements temporaires

  • Accueillent les personnes, dont le maintien à domicile est provisoirement compromis, dans un lieu de vie adapté et ainsi :
    • Offrir un espace de sociabilité et/ou de repos
    • Soutenir le lien Aidant/Aidé
    • Offrir un soutien aux aidants et prévenir les risques d’épuisement de l’aidant         
    • Préparer l’entrée définitive en EHPAD dans certaines situations

Les Centres Médico Sociaux (CMS)

  • Leur mission :
    • Participer à l’ensemble des politiques sociales  du département      
    • Aider les personnes en difficultés à retrouver ou à développer leur autonomie de vie
    • Participer à l’évaluation des situations des personnes particulièrement vulnérables et aux agréments Familles d’Accueil Personnes Agées et Personnes Handicapées

Les Services d'Aide à Domicile (SAD)

  • Leur mission :
    • Favoriser le maintien à domicile des personnes âgées et / ou en situation de handicap et faciliter leur vie quotidienne
    • Animer l’Action Sociale de la commune
    • Lutter contre l’isolement des Personnes Agées, facteur aggravant de la perte d’autonomie 
    • Accueillir, informer, accompagner, soutenir, orienter, coordonner les aides et les soins 

Le portage des repas

  • Faciliter la vie quotidienne des personnes en perte d’autonomie en assurant un portage de repas à domicile.

Le Mandataire Judiciaire à la Protection des Majeurs (MJPM)

  • Mener des actions en direction de personnes en situation de handicap, de précarité ou de vulnérabilité par une aide à la gestion du budget, la défense des droits sociaux et patrimoniaux, l’accompagnement dans les démarches personnelles et administratives.

Les Caisses de Retraites

  • Leur mission :
    • Ecouter, Conseiller et Orienter 
    • Proposer une aide individuelle
    • Développer l’action collective en faveur des retraités et des aidants
    • Développer l’action en faveur des aidants : évaluation des besoins et proposition d’un accompagnement adapté

Les Caisses d'Assurance Maladie

  • Leur mission :
    • Conduire une action sanitaire et sociale aux bénéfices des ressortissants du régime général, en lien avec l’aide apportée au titre de la protection sociale (prestations familiales, maladie, retraite)
    • Mettre en œuvre les programmes institutionnels (plan famille, plan bien vivre à 50 ans)
    • Favoriser l’accès aux droits et le maintien à domicile, prévenir le mauvais vieillissement

Les Associations d'Usagers

  • Apportent soutien et écoute aux malades et à leurs proches 

La PTA - Plateforme Territoriale d'Appui de l'Ouest Audois 

  •  La loi de modernisation de notre système de santé prévoit de  mutualiser au sein de la plateforme d'appui aux professionnels  (PTA)  l’ensemble des dispositifs médicaux et sociaux de coordination, en vue d’apporter des solutions aux médecins traitants pour organiser les parcours de santé.