L'intégration des acteurs pour l'autonomie des personnes âgées

Gestion de cas

 La gestion de cas ne saurait résumer le rôle des dispositifs MAIA. La mission des gestionnaires de cas n'a de sens que dans un contexte d'intégration (structuration de la concertation, travail d'élaboration d'un guichet intégré et utilisation d'outils spécifiques et dédiés). 

Le rôle des gestionnaires de cas

Travailleurs sociaux ou professionnels paramédicaux, les gestionnaires de cas interviennent sur les situations identifièes complexes selon les critères nationaux de complexité, afin de coordonner le travail des différents intervenants. Ces professionnels sont les équivalents français des "case managers" anglo-saxons, ou coordonnateurs de santé en gériatrie. Leur expertise est pluridisciplinaire. 

Leur mission

leur mission est d'intervenir dans les situations complexes. Ils sont saisis par les professionnels au travers d'une fiche d'orientation  : c'est un service de recours. 

Ils sont entièrement dédiés à la coordination des interventions pour les personnes âgées dont la complexité de la situation met en jeu la fluidité de leur parcours.

Pour ces personnes, le gestionnaire de cas dédié organise un suivi intensif et au long cours. Ce professionnel est l'interlocuteur direct de la personne, du médecin traitant et des professionnels intervenant à domicile. Il est le référent des situations complexes, facilitant ainsi le parcours des personnes âgées.

La gestion de cas permet de faire remonter les éventuels dysfonctionnements du système observés sur le territoire pour que les professionnels décident d'actions correctives afin d'améliorer le système de prise en charge.

Il s'agit là du troisième mécanisme de la démarche d'intégration MAIA.

 

Pour pouvoir mener à bien sa mission, le gestionnaire de cas fait une évaluation multidimensionnelle  (InterRAI home care) de la situation de la personne.

En juin 2016, la CNSA a retenu la méthode que les gestionnaires de cas MAIA utiliseront pour évaluer l’ensemble des besoins des personnes âgées de plus de 60 ans qu’ils accompagnent. Il s’agit d’InterRAI Home Care. Cette méthode est implantée dans les logiciels métiers utilisés par les gestionnaires de cas. Ses caractéristiques ont donc été traduites dans un référentiel technique et fonctionnel, à l’attention des maîtrises d’ouvrages régionales et éditeurs de logiciels.