L'intégration des acteurs pour l'autonomie des personnes âgées

Maia Est Audois

Présentation

Le projet d’installation d’une MAIA sur l’Est-Audois a pris naissance en Mars 2013, le porteur du projet est le Centre Hospitalier de Lézignan-Corbières, Etablissement Public de Santé.
Le projet a été validé par l’ARS le 27 Mai 2013 et a donné lieu à la signature le 20 Août 2013 d’une convention pluriannuelle 2013-2016 entre l’Agence Régionale de Santé d’une part, et le Centre Hospitalier de Lézignan-Corbières d’autre part, pour l’installation et le financement du dispositif d’intégration de la Maia de l’Est Audois.

L’équipe

La MAIA de l’Est-Audois est composée :

  • D'un pilote
  • De trois gestionnaires de cas

Mme Chantal HUC, pilote
Tél : 04 68 27 79 49 – FAX : 04 68 27 79 18
Adresse mail : maia@ch-lezignan.fr

La pilote est la garante de la mise en oeuvre de la méthode MAIA sur son territoire. Elle a pour missions :

  • D'établir un diagnostic organisationnel du territoire
  • D'impulser l'intégration des guichets d'accueil et d'orientation en associant tous les acteurs identifiés
  • D'animer les instances de concertation tactiques et stratégiques en lien avec l'ARS et le Conseil Départemental
  • D'animer et d'encadrer l'équipe des Gestionnaires de cas.

Le gestionnaire de cas intervient à la suite d'un processus défini de repérage des situations complexes pour lesquelles il :

  • Evalue la situation dans toutes ses dimensions
  • Analyse les besoins
  • Organise la concertation des professionnels concernés par la situation
  • Elabore avec la personne et éventuellement son entourage le plan de services individualisé (PSI)

 

Tables tactiques

Les tables tactiques MAIA sont des espaces collaboratifs entre les directions des structures et/ou institutions pour s'engager dans un processus de dialogue, de co-construction et de co-responsabilité du parcours des personnes âgées en perte d'autonomie. C'est prendre en compte au travers de cette concertation de la réalité du terrain au plus près des besoins de notre territoire.

Ces tables se réunissent 3 fois par an. 

Leur rôle

  • Pointer les difficultés rencontrées sur le territoire
  • Améliorer le service rendu aux personnes âgées en perte d'autonomie, et 
  • Partager les informations, les données et l'analyse de l'existant
  • Aider au repérage des manques et des dysfonctionnements mais aussi pointer ce qui marche sur le parcours de santé des personnes âgées
  • Favoriser la construction ensemble d'un guichet intégré qui consiste à donner de la connaissance des outils communs pour mieux accueillir pour mieux informer et mieux orienter les aidants et les personnes âgées 
  • Donner la lisibilité aux professionnels du système d'aide et de soins dans nos territoires

Composition de la Table Tactique dans l’Est-Audois

  • Délégation Départementale ARS
  • Le Département
    • CLIC
    • Action sociale
  • Centres Hospitaliers
  • Accueil de jour et plateforme de répit
  • Gestionnaires de cas
  • Associations
  • Mairie
  • Coordinatrice CLS
  • CARSAT
  • CPAM - MSA
  • Services mandataires judiciaires
  • EHPAD/Résidence
  • HAD
  • SSIAD
  • SAAD 

Travaux

Les travaux menés par la MAIA Est marque sa volonté de créer des outils harmonisés pour fédérer l'ensemble des acteurs autour du concept d'intégration.

Afin de donner du sens à la politique gérontologique du Département et d'adapter l'offre d'aides et de soins sur l'Est Audois, la MAIA Est a choisi de construire :

  • Le diagnostic Est Audois
  • Le diagnostic de l'Aude conjointement avec la MAIA de l'Ouest-Audois

Ces diagnostics sont enrichis chaque année pour permettre aux partenaires de pouvoir faire une analyse, de repérer les besoins, mais aussi de pointer les forces et les faiblesses de nos territoires.

  • La mise en place de groupes de travail afin d’améliorer la lisibilité de l’offre du territoire par les professionnels. 

« L’enjeu est de mettre fin au désarroi des personnes âgées, des familles, et des professionnels qui ne savent à qui s’adresser et qui sont perdus dans le méandre de nombreux dispositifs mal articulés et cloisonnés".

  • La modélisation du guichet intégré
    • La fiche d’orientation ou fiche de liaison entre partenaires :
      La fiche d’orientation est remplie au moment de l’accueil d’une demande par un des membres du Guichet Intégré MAIA puis adressée en tant que formulaire de liaison aux partenaires concernés afin d’éviter toute prise d’information redondante.
    • L’annuaire (Outil élaboré par les Espaces Séniors du Département Corbières-Minervois et Littoral)
      La connaissance des ressources du territoire passe par leur identification. L’annuaire y participe et le Pilote s’en est inspiré pour l’identification de l’offre existante.
    • Le référentiel mission :
      Si l’annuaire a pour objectif de permettre à l’ensemble des partenaires du guichet intégré de partager la connaissance des ressources du territoire, le processus d’orientation nécessite de définir plus précisément qui fait quoi sur le territoire. Le référentiel a pour objectifs, de différencier les interventions et de rendre l’orientation opérationnelle.
  • Le guide de procédure du guichet intégré :
    L'objectif est de rassembler dans un même document les outils et les procédures du dispositif co-construits avec les partenaires en groupes de travail puis validé en tables de concertation.
  • La coresponsabilité sur le territoire
    • La charte d'engagement en méthode MAIA pour le partage et l'échange d’information entre partenaires.
    • Le Guide des Bonnes Pratiques Professionnelles des intervenants à domicile :
      Pour permettre aux professionnels de disposer d’un socle commun de connaissances, favoriser l’interconnaissance des professionnels et faire émerger une culture commune tout en proposant un modèle de parcours de soins pour ces personnes.
  • La simplification des parcours des personnes âgées
    • Le Mémento CARSAT :
      Ce mémo vise à intégrer le guichet concerté et le gestionnaire de parcours prévention par une approche transversale du parcours de vie des personnes âgées.
    • Les parcours référentiel avec des propositions d’aides à l’orientation.
    • le livret "Infos clés en main" pour permettre aux professionnels et aux personnes âgées d'avoir les principales informations à connaître.
  • l'analyse du service rendu
    • l'identification des manques au travers le diagnostic Est-Audois.
    • l'accueil de jour
    • le patient traceur ville hôpital