L'intégration des acteurs pour l'autonomie des personnes âgées

Maia Ouest Audois

 

Le projet

Le projet d’installation d’une MAIA sur la haute et moyenne vallée de l’Aude a pris naissance en 2011. En effet, il existe sur ce territoire une longue histoire de coopération entre les structures gérontologiques représentées par les services de gériatrie de l’USSAP (SSR gériatriques-USLD-EHPAD),  le centre hospitalier de Limoux,le réseau gérontologique, et le CLIC  de ce territoire. Le portage du projet par l'ASM USSAP a été validé par les partenaires en 2011.

le porteur du projet MAIA : l'ASM USSAP

L’ ASM USSAP assure la gestion d’établissements et services dans le département de l’Aude et des Pyrénées Orientales dans les domaines de la psychiatrie, des Soins de Suite et de Réadaptation, du handicap, et de la personne âgée.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L’ équipe

La MAIA de l'Ouest Audois a fait le choix d'une équipe non sectorisée.

Elle est composée d'1 pilote et de 3 gestionnaires de cas. 

Brigitte Albert Pilote

24 place du 22 septembre
11304 Limoux
Tél : 04 68 74 64 55
Fax :04 68 74 62 54
maia@asm11.fr

 

La pilote est la garante de la mise en oeuvre de la méthode MAIA sur son territoire. Elle a pour missions :

  • D'établir un diagnostic organisationnel du territoire
  • D'impulser l'intégration des guichets d'accueil et d'orientation en associant tous les acteurs identifiés
  • D'animer les instances de concertation tactiques et stratégiques en lien avec l'ARS et le Conseil Départemental
  • D'animer et d'encadrer l'équipe des Gestionnaires de cas.

Le gestionnaire de cas intervient à la suite d'un processus défini de repérage des situations complexes pour lesquelles il :

  • Evalue la situation dans toutes ses dimensions
  • Analyse les besoins
  • Organise la concertation des professionnels concernés par la situation
  • Elabore avec la personne et éventuellement son entourage le plan de services individualisé (PSI)

Julie Bechard, gestionnaire de cas
 profil Assistante Sociale

Marie-Pierre Expert, gestionnaire de cas
 profil IDE

Stéphanie Protin, gestionnaire de cas
 profil Ergothérapeute

Le dispositif MAIA Ouest Audois est situé au sein des locaux du porteur du projet l' ASM USSAP, MAIA Ouest Audois                                                           

les tables tactiques

Les tables tactiques MAIA sont des espaces collaboratifs entre directions de structures pour s'engager dans un processus de dialogue de co-construction et de coresponsable du parcours des personnes âgées en perte d'autonomie.  C'est prendre en compte au travers de cette concertation de la réalité au plus prés des besoins de notre territoire.

Ces tables se réunissent 3 fois par an.

 

Leur rôle

  • Pointer les difficultés rencontrées sur le territoire.
  • Améliorer le service rendu aux personnes âgées en perte d'autonomie.
  • Partager les informations, les données et l'analyse de l'existant.
  • Aider au repérage des manques et des dysfonctionnements mais aussi pointer ce qui marche sur le parcours de santé des personnes âgées.
  • Favoriser la construction ensemble d'un guichet intégré qui consiste à donner de la connaissance des outils communs pour mieux accueillir pour mieux informer et mieux orienter les aidants et les personnes âgées.
  • Donner la lisibilité aux professionnels du système d'aide et de soins dans nos territoires.

La MAIA Ouest travaille avec l’ensemble des acteurs de la filière gériatrique et gérontologique du département.

les travaux

 

Les outils harmonisés

Le choix s'est porté sur un travail collaboratif et harmonisé entre les deux MAIA tout en gardant les spécificités de chacune d'entre elle.
Afin de donner du sens à la politique gérontologique du Département, la MAIA Ouest a choisi de d'élaborer :

  • Le diagnostic Ouest Audois
  • Le diagnostic de l'Aude (conjointement avec la MAIA Est)

Ces diagnostics sont enrichis chaque année pour permettre aux partenaires de pouvoir faire une analyse, de repérer les besoins, mais aussi de pointer les forces et les faiblesses des territoires.

L'objectif majeur étant d'adapter l'offre d'aide et de soins sur les territoires de l'Aude.

  • Une fiche d'analyse multidimensionnelle pour les demandes d'entrée en gestion de cas.
  • Le référentiel pour les missions et compétences des services d'aides et des soins
  • Un guide de procédure du guichet intégré
  • Une charte d'adhésion au dispositif MAIA
  • Un memo de parcours de d'aide et de soin pour les professionnels en particulier médicaux.
  • Un cahier de liaison SSIAD et SAD
  • Le parcours de soin psychiatrique en guide pour la ville de Carcassonne avec la coordinatrice du CLS
  • Le patient traceur ville hôpital : démarche d'analyse en équipe ville et CH.

la filière gériatrique ASM et son partenariat

ASM USSAP : sa filière

ASM USSAP et son partenariat