L'intégration des acteurs pour l'autonomie des personnes âgées

Projets et réalisations des territoires

Projets territoriaux MAIA

Projets MAIA Ouest Audois

"Une organisation des professionnels de santé de ville rénovée et plus collective constitue la condition premiére pour mettre en place des organisations de soins de proximité, faire travailler ensemble la ville , l'hôpital et le médico-social et ainsi faciliter l'accés aux soins et améliorer leur qualité"

   "Ma Santé 2022, un engagement collectif"

Ministére des Solidarités et de la Santé , septembre 2018.

Mieux utiliser les ressources 

objectif n° 1 Se connaitre et travailler ensemble au travers des concertations avec les groupes de travail et les  opérateurs de terrain.

  • la création d'un référentiel des aides et soins autour de la personne âgée            

objectif n°2 Améliorer la pertinence des recours au système de santé 

  • un référentiel en santé mentale (une meilleure connaissance des articulation entre psychiatrie et partenaires)
  • un cahier de liaison commun à domicile en moyenne et Haute Vallée de l'Aude pour les SAAD et les SSIAD

objectif n°3 Fluidifier le recours aux droits, aux prestations sociales et aux services 

  • un Mémo "Parcours idéal"
  • un Mémento partenarial "Parcours Séniors" à l'attention des professionnels de la ville de Narbonne

Eviter les ruptures de parcours 

objectif n°4 Mettre en place une organisation collective des fonctions d'accueil sur le territoire

  • un guide de procédure de travail en méthode MAIA
  • un support de communication sur le Guichet Intégré 
  • un support de communication sur les dispositifs existants par niveau de complexité
  • un site MAIA 11

objectif n°5 Structurer l'observation des réponses et des mécanismes de rupture 

  • un diagnostic territorial Audois
  • une démarche d'analyse HAS : patient traceur ville/hôpital
  • un guide d'entrée en EHPAD 

Gérer la complexité 

objectif n° 6 Structurer un accompagnement pluri-professionnel

  • une charte d'engagement en méthode MAIA
  • un synoptique du traitement de la demande vers la Gestion de cas
  • les tables de concertation clinique pour le suivi des situations complexes

Transformer le système de santé 

objectif n° 7 Réduire effectivement les inégalités sociales et territoriales de santé

  • une analyse de l'offre et des problématiques avec des propositions de pistes d'amélioration

objectif n° 8 Faire du système de santé, un système citoyen et coresponsable 

  • un diagnostic territorial Audois : partagé et partageable
  • une feuille de route pour les pilotes MAIA partagée avec l'ensemble des partenaires
  • un mémoire en Master 2 de gérontologie : "Fédérer, coordonner et intégrer les partenaires dans un dispositif au service du maintien à domicile des personnes âgées : le défi d'une MAIA"

objectif n° 9 Sensibiliser, informer, se former 

  • une journée d'information professionnelle départementale  sur le guide juridique de l'accompagnement à domicile
  • des tables rondes à thématiques juridiques pour les professionnels du domicile

objectif n° 10  Faire de la convergence des dispositifs d'appui un levier fort pour l'évolution des pratiques professionnelles

  • un portail personnes âgées régional
  • un projet SNAC

Projets MAIA Est Audois

"Une organisation des professionnels de santé de ville rénovée et plus collective constitue la condition premiére pour mettre en place des organisations de soins de proximité, faire travailler ensemble la ville , l'hôpital et le médico-social et ainsi faciliter l'accés aux soins et améliorer leur qualité"

   "Ma Santé 2022, un engagement collectif"

Ministére des Solidarités et de la Santé , septembre 2018.

Mieux utiliser les ressources 

objectif n° 1 Se connaitre et travailler ensemble au travers des concertations avec les groupes de travail et les  opérateurs de terrain.

  • la création d'un référentiel des aides et soins autour de la personne âgée            

objectif n°2 Améliorer la pertinence des recours au système de santé 

  • un référentiel en santé mentale (une meilleure connaissance des articulation entre psychiatrie et partenaires)
  • une plaquette de communication : "Infos Clés en main" pour les personnes à partir de 60 ans et les proches aidants

objectif n°3 Fluidifier le recours aux droits, aux prestations sociales et aux services 

  • un Mémo "Parcours idéal"
  • un Mémento partenarial "Parcours Séniors" à l'attention des professionnels de la ville de Narbonne

Eviter les ruptures de parcours 

objectif n°4 Mettre en place une organisation collective des fonctions d'accueil sur le territoire

  • un guide de procédure de travail en méthode MAIA
  • un support de communication sur le Guichet Intégré 
  • un support de communication sur les dispositifs existants par niveau de complexité
  • un site MAIA 11

objectif n°5 Structurer l'observation des réponses et des mécanismes de rupture 

  • un diagnostic territorial Audois
  • une démarche d'analyse HAS : patient traceur ville/hôpital
  • un guide de bonnes pratiques des intervenant(e)s à domicile
  • un guide d'entrée en EHPAD
  • une analyse de l'offre et du recours à l'accueil de jour sur l'Est-Audois 

Gérer la complexité 

objectif n° 6 Structurer un accompagnement pluri-professionnel

  • un synoptique du traitement de la demande vers la Gestion de cas
  • les tables de concertation clinique pour le suivi des situations complexes
  •  

Transformer le système de santé 

objectif n° 7 Réduire effectivement les inégalités sociales et territoriales de santé

  • une analyse de l'offre et des problématiques avec des propositions de pistes d'amélioration

objectif n° 8 Faire du système de santé, un système citoyen et coresponsable 

  • un diagnostic territorial Audois : partagé et partageable
  • une feuille de route pour les pilotes MAIA partagée avec l'ensemble des partenaires
  • un mémoire en Master 2 de gérontologie : "le projet personnalisé, outil méthodologique d'une MAIA pour fluidifier le parcours de vie des personnes âgées à domicile"

objectif n° 9 Sensibiliser, informer, se former 

  • une journée d'information professionnelle départementale  sur le guide juridique de l'accompagnement à domicile
  • des tables rondes à thématiques juridiques pour les professionnels du domicile

objectif n° 10  Faire de la convergence des dispositifs d'appui un levier fort pour l'évolution des pratiques professionnelles

  • un portail personnes âgées régional
  • un projet SNAC
  •  

Projets MAIA AUDE 

  • Une journée d'information territoriale Aude sur le partage d'information de la personne âgée au domicile autour du guide juridique présenté par Olivier Dupuy aura lieu le 20 juin 2018 de 9h à 17h à l'hotel du Département de Carcassonne avec les partenaires sanitaires , médico sociaux et sociaux du parcours des Personnes Agées.
  • Une nouvelle journée d'information territoriale sur le Refus d'aides et de soins est prévue ultérieurement à la demande des partenaires.

Une approche parcours pour les MAIA 

Projets territoriaux des partenaires

Korian La Vernéde le projet d'un hôpital de jour à Conques va voir le jour le 5 Octobre 2020 pour des personnes âgées de plus de 75 ans pour 2 types de prise en charge 

 

Une Plateforme d'Appui aux Professionnels de Santé pour le Département de l'Aude ( PTA)  04 68 26 29 76 contact mail contact@pta11.fr

  La  PTA a pour objectifs d’apporter ce soutien aux professionnels pour la prise en charge des situations complexes, sans distinction d’âge ni de pathologie, à travers 3 types de services :

  • Information et orientation des professionnels vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales de leurs territoires afin de répondre aux besoins des patients avec toute la réactivité requise : la plateforme peut par exemple identifier une aide à domicile pour un patient, orienter vers une place en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EPHAD)…

  • Appui à l’organisation des parcours complexes, dont l’organisation des admissions et des sorties des établissements : la plateforme apporte une aide pour coordonner les interventions des professionnels sanitaires, sociaux et médico-sociaux autour du patient. L’appui aux professionnels de 1er recours et aux équipes hospitalières pour les admissions et des sorties des établissements est particulièrement nécessaire dans les 30 à 90 jours après la sortie, période la plus à risque pour les ré hospitalisations. 

  • Soutien aux pratiques et initiatives professionnelles en matière d’organisation et de sécurité des parcours, d’accès aux soins et de coordination, en apportant un appui opérationnel et logistique aux projets des professionnels

  • contacts  mplafon@pta11.fr et smercier@pta11.fr

la Technicotheque de l'Aude Acquisition d'aide technique pour compenser la perte d'autonomie 0678495656

Une expérimentation portée par la Conférence des Financeurs de la Prévention et la Perte d'Autonomie (CFPPA) de l'Aude et l'Association des paralysés de France (APF)/sites/personnes-agees-aude.fr/files/upload/evaluation_ergo_a_domicile.pdf

Des appels à projets dans l'Aude 

  • Actions d’« Aller vers » : Habitat indigne et/ou Incurie

​Avec un parc important de logements privés dégradés et des niveaux élevés de précarité, la lutte contre l’habitat indigne est un axe majeur de lutte contre les inégalités sociales de santé dans notre région. Il apparait aujourd’hui indispensable d’avoir une approche sanitaire globale de la lutte contre l’habitat indigne comportant non seulement la remise en état du logement mais également une prise en charge de l’aspect santé de ses occupants. Pour cela il est nécessaire de développer une stratégie de « l’aller vers » afin d’établir un lien avec ces personnes, confrontées à des problématiques de santé et de les «reconnecter » aux dispositifs de santé existants. Par ailleurs, les situations d’incurie de plus en plus nombreuses sont signalées à nos services. Souvent démunis face à cette problématique sanitaire et sociale, les acteurs locaux (maires, travailleurs sociaux…) rencontrent des difficultés à trouver des solutions durables et coordonnées.

Face à ces constats, le présent appel à projets vise à :

  1. Compléter le dispositif de lutte contre l’habitat indigne par l’intervention de professionnels de santé en capacité « d’aller vers » les occupants de ces logements, d’évaluer leur état de santé, de les orienter et les accompagner vers les dispositifs existants adaptés.
  2. Permettre aux personnes souffrant d’incurie de se réapproprier leur logement, exempt de risques sanitaires pour eux-mêmes et le voisinage, sur du long terme.
Corps de texte
  • Contrats locaux d'amélioration des conditions de travail (CLACT) 2019

​Le présent appel à projets s’adresse aux des établissements et structures sanitaires publics et privés. Il a pour objectifs de développer une culture de prévention des risques professionnels relatifs aux troubles musculo-squelettiques (TMS), aux risques psycho-sociaux (RPS) ainsi que la lutte contre les atteintes aux personnes et aux biens en  milieu de soins et la qualité de vie au travail.

  • Dispositif d'astreinte d'infirmier(ère) de nuit mutualisée entre EHPAD

​L’appel à candidatures s’adresse à un EHPAD ou un établissement de santé porteur qui organise en partenariat avec les EHPAD participants, la mutualisation d’une astreinte IDE de nuit sur un territoire de santé de proximité. L’enjeu est d’améliorer en établissement la qualité des soins et des accompagnements et de faire face à la demande croissante de soins médicaux.

Au regard de ces éléments, l’ARS Occitanie va accompagner des projets de mutualisation d’IDE de nuit entre plusieurs EHPAD. Compte tenu des crédits disponibles, le déploiement du plan relatif à la mise en oeuvre d’une astreinte IDE de nuit en EHPAD devrait permettre de financer en Occitanie 87 dispositifs sur la période 2019-2020, sur la base d’un montant de 40 000 € par dispositif.

Le présent appel à candidatures concerne 48 dispositifs (tranche 2019).

Corps de texte

Des projets 

  • Un centre ambulatoire de réhabilitation à destination de personnes en situation de handicap psychique porté par l'ASM USSAP
  • Une Equipe Territoriale du Vieillissement et de la Prévention de la Dépendance dans l'Aude
  • Une participation aux projets des Contrats Locaux de Santé

Un groupe de partenaires a travaillè sur la rédaction de fiches «infos clés en main» destinées aux usagers/familles/SAD/ infirmiers…,  pour donner de la lisibilité sur les différents dispositifs existant pour améliorer le quotidien (pas toujours linéaire) des personnes âgées de 60 ans et plus. Ainsi ses fiches abordent plusieurs thématiques : 

- Fragilité

- Retour à domicile (après une hospitalisation)

- Evennement exceptionnel (perte d’un proche, déménagement, placement du conjoint….)

- Aide à domicile (techniques, financiers, humain…)

- Etre aidant d'une personne âgée dépendante

- Changement de situation

  • Une collaboration et une participation au projet du Guichet Concerté de la CARSAT au niveau départemental et régional

 

le projet Transport Santé Solidarité (CPAM) en Haute Vallée de l'Aude 

Il s'agit d'un projet expérimental de la CPAM  en Haute Vallée cofinancé par le Département et la MSA dont le but est de prendre en charge les transports des personnes âgées, isolées, et à faibles revenus. Pour se rendre chez le médecin spécialiste ou le chirurgien-dentiste, sur les fonds d'Action Sanitaires et Sociales.

diaporama ci joint 

Transport Santé Solidarité 

Les CPTS Communautés Professionnelles Territoriales de Santé 

L' Equipe Régionale  Vieillissement et Prévention de la Dépendance (ERVPD)

Un projet innovant d'Education Thérapeutique aidant-aidé à l'hopital de jour de Limoux (ETP)

le contact USSAP ASM Dr Brigitte Gers 

groupe expérimental Occitanie 

synthése du projet missions procédure flyer en construction

 

"Du projet personnalisé au parcours de vie" par les Coopérations en marche (CEM)

UDAF ATDI APAM URIOPS se regroupent pour un projet commun CEM

 

PRADO dans l'Aude le service de retour à domicile aprés une hospitalisation pour les personnes âgées.

adossé au centre hospitalier de Carcassonne 

diaporama de PRADO 

Le service de retour à domicile des patients hospitalisés Prado a été initié par l'Assurance Maladie en 2010, pour anticiper les besoins du patient liés à son retour à domicile et fluidifier le parcours hôpital-ville.   

 CAM.CPAM-CARCASSONNE@ASSURANCE-MALADIE.FR

QU’EST-CE QUE PRADO ?
Ce service a été initié pour anticiper les besoins du patient liés à son retour à domicile après l’hospitalisation et fluidifier le parcours hôpital-ville.

Les principaux enjeux de Prado, qui s’inscrivent dans les objectifs fixés par la stratégie nationale de santé, sont :

de préserver la qualité de vie et l'autonomie des patients ;
d'accompagner la diminution des durées de séjour à l'hôpital ;
de renforcer la qualité de la prise en charge en ville autour du médecin traitant ;
d'améliorer l'efficience du recours à l'hospitalisation en réservant les structures les plus lourdes aux patients qui en ont le plus besoin.
En 2017, plus de 480 000 patients ont bénéficié de ce service.

Initié sur les sorties de maternité, le service a été étendu aux sorties d'hospitalisation après chirurgie en 2012, après décompensation cardiaque en 2013, et après exacerbation de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) en 2015.

Depuis 2017, le service est progressivement proposé après une hospitalisation pour accident vasculaire cérébral (AVC) et aux personnes âgées de 75 ans et plus quel que soit le motif de leur hospitalisation.

SANTE-PASS l'accés aux soins pour tous https://www.sante-pass.com/

CLS Contrats locaux de Santé de ville

Les Contrats Locaux de Santé Mentale